Голові Правління ПрАТ «СК «УНІКА» Ульє О.В.
(надалі — Страховик)
від
Адреса:
Тел:
E-mail:
(надалі — Заявник)
Пояснення
В підтвердження правдивості наданих пояснень, я не заперечую проти перевірки інформації по заявленому страховому випадку
(підпис)
Прізвище, ініціали