Примітка. Заповніть форму онлайн, після чого натисніть «Надрукувати». Також ви маєте можливість спочатку роздрукувати форму, а потім заповнити її власноруч.

НадрукуватиЗавантажити PDF

Uniqa

Голові Правління ПрАТ «СК «УНІКА» Ульє О.В.
(надалі — Страховик)

від

Фактична адреса:

Тел:

E-mail:


(надалі — Заявник)

Заява

на виплату страхового відшкодування

У зв’язку з

(амбулаторне, стаціонарне, стоматологічне лікування, пологи, оздоровлення, корекція зору або інше)

Я:
Моя дитина:
Лікувально-профілактичний заклад
Діагноз
Дата (період) лікування / надання послуг
з
по
Про подію повідомлено ПрАТ «СК «УНІКА»:
Hi
Так
Дата
На підставі вищезазначеного прошу Вас, здійснити страхову виплату в сумі:
грн.
 ) на:
(прописом)
«Аваль Експрес» (зі сплатою банківських послуг в розмірі 1,0% від суми виплати, але не менше 10,00 грн)
На банківський рахунок
Назва банку
МФО
ЄДРПОУ
Транзитний рахунок банку
Розрахунковий/Картковий рахунок клієнта
ПІПБ власника рахунку
До Заяви додано необхідні документи (відмітити факт надання)
Документи застрахованої особи (обов'язкові для всіх видів допомоги):
Копія паспорта (стор 1, 2 та сторінка з відміткою про реєстрацію)
Копія РНОКПП (ІПН)
Копія свідоцтва про народження для дитини (за умови подачі документів за неповнолітніх дітей)
Документи від лікувально-профілактичного закладу (обов'язкові для всіх видів допомоги крім пологів):
Для юридичних осіб: оригінали фіскальних чеків або квитанції банку про оплату
Кількість
Для ФОП: оригінали товарних чеків, квитанцій до прибутково-касового ордера, фіскальних чеків або квитанції банку про оплату
Кількість
Акт виконаних робіт (обов’язково для стоматологічної допомоги та додатково при інших видах допомоги, якщо конкретні послуги/товари не вказані у платіжному документі)
Документи від лікувально-профілактичного закладу (обов'язкові за видами допомоги):
Поліклініка та стаціонар
Виписка з медичної карти або консультативний висновок лікаря або довідка від медичної установи (оригінал чи копія завірені оригінальною круглою печаткою медичної установи)
Для компенсації лікарських засобів: медичний документ має зазначати призначені медикаменти
Копії результатів обстежень/досліджень (якщо такі проводились)
Офтальмологія
Рецепт з мокрою печаткою лікаря з рекомендаціями корекції зору
Пологи
Варіант 1:

1. Оригінал або копія довідки з пологового будинку про народження дитини, завірена круглою мокрою печаткою пологового будинку

2. Проста копія свідоцтва про народження дитини
Варіант 2:

1. Нотаріально завірена копія свідоцтва про народження дитини
На виконання вимог Закону України «Про захист персональних даних» (надалі - Закон), підписанням цієї Заяви Заявник надає Страховику свою повну необмежену строком згоду на обробку його персональних даних будь-яким способом, передбаченим Законом, занесення їх до баз персональних даних Страховика, передачу та/або надання доступу третім особам без отримання додаткової згоди Заявника. Підписанням цієї Заяви Заявник повідомлений про його права згідно Закону, а також надає свою згоду на пропонування йому послуг Страховика, у тому числі шляхом здійснення з ним прямих контактів та відправлення йому повідомлень будь-якими засобами зв’язку.
Я підтверджую факт надання усіх необхідних документів, зазначених у заяві. Результат розгляду справи буде повідомлено мені за вищевказаними контактними даними (по телефону або письмово на електронну пошту).
« » 20 р.

(підпис)