Примітка. Заповніть форму онлайн, після чого натисніть «Надрукувати». Також ви маєте можливість спочатку роздрукувати форму, а потім заповнити її власноруч.

НадрукуватиЗавантажити PDF

Uniqa

Голові Правління ПрАТ «СК «УНІКА» Ульє О.В.
(надалі — Страховик)

від

Фактична адреса:

Тел:

E-mail:


(надалі — Заявник)

Заява

на виплату страхового відшкодування

У зв’язку з

(амбулаторне, стаціонарне, стоматологічне лікування, пологи, оздоровлення, корекція зору або інше)

Я:
Моя дитина:
Лікувально-профілактичний заклад
Діагноз
Дата (період) лікування / надання послуг
з
по
Про подію повідомлено ПрАТ «СК «УНІКА»:
Hi
Так
Дата
На підставі вищезазначеного прошу Вас, здійснити страхову виплату в сумі:
грн.
(   ) на:
(прописом)
«Аваль Експрес» (зі сплатою банківських послуг в розмірі 1,0% від суми виплати, але не менше 10,00 грн)
На банківський рахунок
Назва банку
ЄДРПОУ
Транзитний рахунок банку
Міжнародний номер банківського рахунку IBAN
ПІПБ власника рахунку
До Заяви додано необхідні документи (відмітити факт надання)
Документи застрахованої особи (обов'язкові для всіх видів допомоги):
Копія паспорта (стор 1, 2 та сторінка з відміткою про реєстрацію)
Копія РНОКПП (ІПН)
Копія свідоцтва про народження для дитини (за умови подачі документів за неповнолітніх дітей)
Документи від лікувально-профілактичного закладу (обов'язкові для всіх видів допомоги крім пологів):
Для юридичних осіб: оригінали фіскальних чеків або квитанції банку про оплату
Кількість
Для ФОП: оригінали товарних чеків, квитанцій до прибутково-касового ордера, фіскальних чеків або квитанції банку про оплату
Кількість
Акт виконаних робіт (обов’язково для стоматологічної допомоги та додатково при інших видах допомоги, якщо конкретні послуги/товари не вказані у платіжному документі)
Документи від лікувально-профілактичного закладу (обов'язкові за видами допомоги):
Поліклініка та стаціонар
Виписка з медичної карти або консультативний висновок лікаря або довідка від медичної установи (оригінал чи копія завірені оригінальною круглою печаткою медичної установи)
Для компенсації лікарських засобів: медичний документ має зазначати призначені медикаменти
Копії результатів обстежень/досліджень (якщо такі проводились)
Офтальмологія
Рецепт з мокрою печаткою лікаря з рекомендаціями корекції зору
Пологи
Варіант 1:

1. Оригінал або копія довідки з пологового будинку про народження дитини, завірена круглою мокрою печаткою пологового будинку

2. Проста копія свідоцтва про народження дитини
Варіант 2:

1. Нотаріально завірена копія свідоцтва про народження дитини
На виконання вимог Закону України «Про захист персональних даних» (надалі - Закон), підписанням цієї Заяви Заявник надає Страховику свою повну необмежену строком згоду на обробку його персональних даних будь-яким способом, передбаченим Законом, занесення їх до баз персональних даних Страховика, передачу та/або надання доступу третім особам без отримання додаткової згоди Заявника. Підписанням цієї Заяви Заявник повідомлений про його права згідно Закону, а також надає свою згоду на пропонування йому послуг Страховика, у тому числі шляхом здійснення з ним прямих контактів та відправлення йому повідомлень будь-якими засобами зв’язку.
Я підтверджую факт надання усіх необхідних документів, зазначених у заяві. Результат розгляду справи буде повідомлено мені за вищевказаними контактними даними (по телефону або письмово на електронну пошту).
« » 20 р.

(підпис)