Голові Правління ПрАТ «СК «УНІКА» Ульє О.В.
(надалі — Страховик)
від
Адреса:
Тел:
E-mail:
(надалі — Заявник)
Заява
Я,
(ПІБ)
прошу Вас, виплатити страхове відшкодування по страховому випадку за №
від «
»
20
р., який відбувся з автомобілем марки
реєстраційний №
, за наступними реквізитами:
Банк
р/р
МФО
ЄДРПОУ
№ особистого рахунку
(Будь-які претензії до Страховика що до призначення платежу в подальшому з моєї сторони будуть відсутні)
До заяви додаю(надані документи, обов’язково вказується оригінал/копія):
«
»
20
р.
(підпис)
(ПІБ)
М.П.
(для юридичної особи)