Голові Правління ПрАТ «СК «УНІКА» Ульє О.В.
(надалі — Страховик)
від
Адреса:
Тел:
E-mail:
(надалі — Заявник)
Пояснення
Дата та час події, що має ознаки страхового випадку (далі - випадок):
«
»
20
р.
год.
хв.,
який стався з Застрахованим транспортним засобом
реєстраційний №
(марка, модель)
Посвідчення водія особи, що керувала (Серія, №, дозволені категорії):
від
«
»
20
р.
Свідки пригоди
Місце настання випадку
(місто, вулиця, номер будинку, відрізок автодороги)
Дата та час повідомлення Страховика засобом телефонного зв'язку:
«
»
20
р.
год.
хв.
Номер телефону з якого дзвонив в страхову компанію:
Місце знаходження ТЗ на момент повідомлення:
Хто звертався:
Короткий опис події
(вкажіть обставини при яких сталася подія : напрямок руху транспортного засобу та його розміщення на проїзній частині, швидкість руху, стан проїзної дороги,у разі зіткнення з іншим транспортним засобом вказати, якою саме частиною відбулося зіткнення та дії учасників події після її настання, тощо)
Схема розташування автомобіля(ів) або предмету страхування на момент події:
Пояснення та схему склав:
(підпис)
(ПІБ)
В підтвердження правдивості наданих пояснень, я не заперечую проти перевірки інформації по заявленому випадку
(підпис)
(ПІБ)
«
»
20
р.